Saturday, October 19, 2019

Phế cầu Streptococcus Pneumoniae và viêm phổi cộng đồng

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bảy tại Hoa Kỳ và chi phí cho những lần nhập viện này ước tính lên tới 9 tỷ đô la Mỹ mỗi năm. Tỷ lệ tử vong trong ba mươi ngày nhập viện liên quan đến CAP đã được ước tính lên tới 22% và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số tất cả các bệnh truyền nhiễm. 
Streptococcus pneumoniae từng là căn nguyên phổ biến nhất gây CAP trên toàn thế giới. Trước khi có kháng sinh, S. pneumoniae được ước tính là nguyên nhân của 95% các trường hợp viêm phổi. Tuy nhiên, hiện nay, S. pneumoniae chiếm tới 15% các trường hợp viêm phổi ở Hoa Kỳ và 27% các trường hợp trên toàn thế giới. 
Cấy máu chỉ dương tính trong 20% đến 25% các trường hợp viêm phổi do S. pneumonia.
Tác nhân
S. pneumonia lần đầu tiên được phân lập từ nước bọt của bệnh nhân mắc bệnh dại vào năm 1881 bởi Louis Pasteur. Năm 1883, Friedlander và Talamon lần đầu tiên mô tả loại vi khuẩn này. Những nỗ lực nghiên cứu về vắc xin phòng bệnh dù được tiến hành sớm vào đầu năm 1911, nhưng mãi đến năm 1977 vắc xin này mới sản xuất được tại Hoa Kỳ và được cấp phép sử dụng vào năm 2000. 
S. pneumonia là vi khuẩn gram dương, thường xuất hiện theo cặp hoặc chuỗi ngắn. Kháng nguyên vỏ polysacarit của S. pneumonia chính là yếu tố gây bệnh cho người và cơ sở để phân loại vi khuẩn này. Tính đến năm 2011, tổng cộng 92 loại huyết thanh riêng biệt đã được phân lập.
Dịch tễ học
Nhiễm khuẩn phế cầu có mặt trên khắp thế giới và phổ biến nhất trong những tháng mùa đông và đầu mùa xuân. Mặc dù viêm phổi do S. pneumoniae có thể xảy ra ở tất cả các quần thể, nhưng nó phổ biến hơn ở những bệnh nhân trên 65 tuổi, dưới 2 tuổi, những người hút thuốc, lạm dụng rượu, bị hen suyễn hoặc COPD, hoặc bị dị ứng. Tỷ lệ nhiễm S. pneumoniae tổng thể được xác nhận tại Hoa Kỳ là 5,16 đến 6,11 trường hợp /100.000 ở người lớn với tỷ lệ ở những người trên 65 tuổi là 36,4/100.000 và trẻ dưới 1 tuổi là 34,2/100.000. 
Sinh lý bệnh
Nhiễm trùng thường xảy ra sau khi vi khuẩn xâm nhập mũi họng và hầu họng của những người khỏe mạnh. Hít phải các khuẩn lạc này gây ra nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Nhiễm trùng thường không xảy ra trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ liên quan, một số lượng lớn vi khuẩn xâm nhập hoặc do một chủng S. pneumoniae đặc biệt có độc lực . 
Độc tính
S. pneumonia có một số yếu tố độc lực cho phép nó gây nhiễm trùng ở người. Vỏ polysacarit cản trở quá trình thực bào bằng cách ức chế sự gắn kết của bổ sung C3b với bề mặt tế bào. Protein phế cầu cũng đóng một vai trò lớn trong độc lực của vi khuẩn. Protease IgA1 can thiệp vào sự bảo vệ vật chủ ở bề mặt niêm mạc và neuraminidase ngăn chặn sự gắn kết với các tế bào biểu mô. Các protein độc lực khác của S. pneumonia bao gồm pneumolysin, protein bề mặt phế cầu A và autolysin. Cuối cùng, pili cho phép sự kết dính của sinh vật với bề mặt tế bào và đóng một vai trò trong viêm ký chủ. Trong vài năm qua, S. pneumonia kháng thuốc (DRSP) và S. pneumonia kháng penicillin đã trở nên phổ biến hơn. Kháng penicillin là kết quả của sự thay đổi protein gắn với penicillin (PBP) và ảnh hưởng gắn kết của penicillin nhưng không phải là tất cả các beta-lactam. DRSP là kết quả của các đột biến gen có thể gây ra dòng chảy hoạt động của thuốc ra khỏi tế bào hoặc ngăn chặn nó khỏi liên kết. Những người có nguy cơ mắc DRSP bao gồm lớn tuổi, điều trị kháng sinh gần đây, hoặc có nhiều bệnh đồng mắc hoặc nhập viện gần đây.
Bệnh sử và lâm sàng
Những người bị viêm phổi có thể có một loạt các triệu chứng, nhưng phổ biến nhất bao gồm khó thở, ho, đau ngực kiểu màng phổi, khạc đàm và sốt. Tuy nhiên, trong nhiều nghiên cứu, những triệu chứng này đã được tìm thấy là không nhạy cảm hoặc đặc hiệu cho chẩn đoán viêm phổi. Ở người cao tuổi, biểu hiện lâm sàng có thể không điển hình, dẫn đến chậm chẩn đoán và tăng tỷ lệ tử vong. Các triệu chứng ở người cao tuổi thường chung chung như suy nhược toàn thân, tình trạng tâm thần thay đổi và khó chịu có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh. Dấu hiệu sinh tồn có thể là những dấu hiệu thực thể hữu ích nhất trong chẩn đoán bệnh nhân bị viêm phổi. Khi thở nhanh, thiếu oxy hoặc tăng thân nhiệt ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi, cần tiến hành đánh giá chẩn đoán thêm. Các dấu hiệu khi khám phổi có thể củng cố thêm chẩn đoán như ran nổ, tiếng ngực thầm, gõ đục. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kết quả khám thực thể thiếu cả độ nhạy và độ tin cậy của người quan sát liên quan đến chẩn đoán viêm phổi. 
Cận lâm sàng
Đánh giá phòng thí nghiệm thường quy không hỗ trợ chẩn đoán sinh vật gây viêm phổi nhưng có thể cho phép phân tầng nguy cơ bệnh nhân tốt hơn. X quang phổi đã được coi là chủ đạo trong chẩn đoán viêm phổi. Viêm phổi thùy cổ điển đã được dạy là do S. pneumonia . Tuy nhiên, tài liệu mới đã chỉ ra rằng X quang không đáng tin cậy trong việc xác định sinh vật gây bệnh ở bệnh nhân viêm phổi. Thật không may, X quang không nhạy cảm 100% trong chẩn đoán viêm phổi. Chụp cắt lớp vi tính (CT) đã cho thấy có độ nhạy và độ chính xác tốt hơn so với chụp X quang ngực đơn thuần để chẩn đoán CAP nhưng được sử dụng hạn chế do chi phí tương đối cao và phơi nhiễm phóng xạ. Chẩn đoán vi khuẩn gây bệnh viêm phổi có thể thu được thông qua nhiều phương tiện bao gồm cấy máu, phân tích đờm và kháng nguyên nước tiểu. Cấy máu thường quy có nhiều tranh cãi. Gần đây, Trung tâm Dịch vụ Trợ cấp y tế và Trợ cấp y tế và Ủy ban Chứng nhận các Tổ chức Chăm sóc Sức khỏe đã lưu ý rằng việc thu thập cấy máu thường xuyên không còn là biện pháp cốt lõi đang được theo dõi. Ngoài ra, Đại học Bác sĩ Cấp cứu Hoa Kỳ (ACEP) đã đưa ra khuyến nghị hạng B chống lại việc thu thập cấy máu thường quy ở bệnh nhân nhập viện với CAP. Các nguồn khác lưu ý rằng nên cấy máu ở những người được đưa vào khoa chăm sóc đặc biệt, những người bị giảm bạch cầu, tổn thương khoang, bệnh gan nặng, lạm dụng rượu, giảm sản hoặc tràn dịch màng phổi. Khi cấy máu dương tính, phần lớn cho thấy S. pneumonia nhưng hiếm khi thay đổi quản lý lâm sàng. Nuôi cấy đờm thường có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong việc phát hiện sinh vật gây bệnh viêm phổi. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân nghi ngờ có một sinh vật kháng thuốc, nên lấy mẫu đờm. Một kháng nguyên tiết niệu tồn tại để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng chẩn đoán các trường hợp S. pneumonia và có độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 97%. Tuy nhiên, sự hữu ích ở trẻ em đang gây tranh cãi do nhiều trẻ em bị nhiễm viêm phổi. 
Điều trị
Phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân S. pneumonia là liệu pháp kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ bao gồm thở máy nếu cần thiết. Điều trị CAP thay đổi dựa trên diện tích thực hành và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Bệnh nhân mắc hội chứng CAP có nguy cơ thấp thường được điều trị ngoại trú bằng liệu pháp đơn trị liệu bằng macrolide. Fluoroquinolones hô hấp được sử dụng ở những bệnh nhân ngoại trú có nguy cơ cao hơn. Bệnh nhân nội trú không ICU được điều trị bằng liệu pháp kép beta lactam cộng với macrolide hoặc fluoroquinolone đường hô hấp. Bệnh nhân được nhận vào ICU nên được điều trị bằng liệu pháp kép beta lactam cộng với macrolide hoặc beta lactam cộng với fluoroquinolone hô hấp. Một đánh giá gần đây của Cochrane cho thấy sự không vượt trội của bất kỳ chế độ kháng sinh ngoại trú nào đối với CAP liên quan đến các nhóm thuốc khác. Nên dùng liều kháng sinh đầu tiên càng nhanh càng tốt sau khi chẩn đoán xác định. Tuyên bố chính sách của ACEP đưa ra khuyến nghị cấp B rằng không có đủ bằng chứng để xác định lợi ích về tỷ lệ tử vong hoặc bệnh tật khi bắt đầu dùng kháng sinh trong vòng chưa đầy 4, 6 hoặc 8 giờ. Chính sách lâm sàng của ACEP cũng lưu ý rằng không có đủ bằng chứng để xác định liệu có lợi ích về tỷ lệ mắc bệnh hay tử vong do sử dụng kháng sinh trong bất kỳ khóa học cụ thể nào hay không nhưng nên bắt đầu sử dụng kháng sinh ngay khi chẩn đoán được đưa ra. 
Chẩn đoán phân biệt 
- Viêm phổi do virus
- PCP
- Cúm
- Viêm phổi do Klebsiella
- Viêm phổi do Legionella
- Tràn dịch màng phổi
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên
Tiêm chủng phòng ngừa
Có hai loại vắc-xin thường được sử dụng cho S. pneumoniae. Vắc-xin polysacarit phế cầu khuẩn, PPSV23 và vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn, PCV13. Ở những người suy giảm miễn dịch, nên sử dụng 5 liều PCV13 trong thời thơ ấu và thời thơ ấu. Một liều lặp lại PCV13 ở tuổi 65 được khuyến nghị theo sau là một liều PSV23 một năm sau đó. Trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, PCV13 đã được chứng minh là ngăn ngừa đợt đầu tiên của viêm phổi do phế cầu khuẩn huyết thanh vắc-xin. Mặc dù các loại vắc-xin này đã có những bước tiến lớn trong việc giảm viêm phổi do S. pneumoniae, nhưng có một số loại huyết thanh không có trong các loại vắc-xin này. Mặc dù giữa hai loại vắc-xin, các loại huyết thanh phổ biến nhất được bảo hiểm, có tổng số khoảng 90 loại huyết thanh và vắc-xin sẽ không thúc đẩy khả năng miễn dịch trong tất cả các loại huyết thanh. Cuối cùng, người ta đã chứng minh rằng tiêm phòng cúm có mối liên hệ chặt chẽ với kết quả tốt hơn và tỷ lệ viêm phổi giảm. 
Tăng cường kết cục của nhóm chăm sóc sức khỏe
Viêm phổi do liên cầu khuẩn được quản lý tốt nhất với một nhóm đa ngành bao gồm bác sĩ phổi, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, y tá ICU, dược sĩ, nhà trị liệu hô hấp và chuyên gia dinh dưỡng. Bệnh nhân cần được giáo dục về tầm quan trọng của việc tiêm phòng và lợi ích của nó. Ngoài ra, bệnh nhân nên được khuyên ngừng hút thuốc và vẫn tuân thủ kháng sinh. Vì nhiều bệnh nhân bị viêm phổi là yếu, nên tìm kiếm một tư vấn chế độ ăn uống để giúp cải thiện lượng calo. Những người khác có thể cần phục hồi chức năng để khôi phục khối lượng cơ bắp và tăng sức bền tập thể dục. Kết quả tiên lượng cho bệnh nhân viêm phổi do liên cầu khuẩn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn, tình trạng hôn mê, tuổi tác, mức độ liên quan đến phổi, cần thở máy và loại kháng sinh. Nhìn chung, viêm phổi có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Ngay cả những người sống sót có xu hướng thiếu hụt còn lại trong cơ học phổi và phục hồi được kéo dài. Bệnh nhân trong ICU có xu hướng có tỷ lệ tử vong cao nhất đạt gần 3-20%.