Monday, September 4, 2017

Giải phẫu và sinh lý của thực quản

Thực quản là một ống cơ dài khoảng 25 cm (thay đổi tùy theo chiều cao cơ thể) dẫn thức ăn từ hầu họng xuống dạ dày.
Vị trí và liên quan
Thực quản nối với hầu ở phía trên (ngang mức đốt sống cổ C6) đi xuống ngực qua trung thất trên đến trung thất sau và xuyên qua cơ hoành (ngang mức đốt sống ngực T10) để vào khoang bụng nối với dạ dày (ngang mức đốt sống ngực T11).
Ở cổ, thực quản nằm ngay trước các đốt sống cổ, sau khí quản
Ở ngực, tại vùng trung thất trên, thực quản đi trước các đốt sống ngực, phía sau khí quản, hai bên liên quan với màng phổi và phổi tương ứng. Khi đến phần thấp của trung thất trên, thực quản đi phía sau và bên phải của cung động mạch chủ ngực. Đến trung thất dưới, thực quản đi bên phải và chạy dần ra trước động mạch chủ, liên quan phía trước với tâm nhĩ trái, bên phải liên quan với phổi và màng phổi phải. Ở phần thấp của trung thất dưới, thực quản bắt chéo phía trước và sang trái động mạch chủ ngực để xuyên qua cơ hoành và vào ổ bụng
Phân đoạn
- Thực quản cổ: Là đoạn đầu của thực quản, xuất phát từ bờ dưới của sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6) đến hõm ức (ngang mức đốt sống ngực T1, cách cung răng trên khoảng 18cm)
- Thực quản ngực:
+ Đoạn trên: Đi từ hõm ức đến carina khí quản (ngang mức đốt sống ngực T5), nằm ở trung thất trên, cách cung răng trên từ 18 - 23cm
+ Đoạn giữa: Là nửa trên của đoạn thực quản đi từ carina đến đường Z, nằm ở trung thất sau, cách cung răng trên từ 24 - 32cm
+ Đoạn dưới: Là nửa dưới của đoạn thực quản từ carina đến đường Z, cách cung răng trên từ 32 - 40 cm
- Thực quản bụng:  Là đoạn thực quản còn lại, nằm dưới đường Z
Các chỗ hẹp sinh lý của thực quản:
Có 4 chỗ hẹp sinh lý của thực quản tương ứng với
- Cơ thắt nhẫn hầu (là chỗ hẹp nhất, cách cung răng trên 15cm)
- Cung động mạch chủ (cách cung răng 22cm)
- Phế quản gốc trái (cách cung răng trên 27cm)
- Lỗ hoành (cách cung răng trên 38cm)
Các lớp của thực quản
Thành thực quản được cấu tạo gồm 4 lớp tính từ ngoài vào:
- Lớp vỏ bọc: Bao bên ngoài phần thực quản trên cơ hoành bởi tổ chức liên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân cận. Ở phần thực quản dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày.
- Lớp cơ: Là lớp dày nhất, khoảng 0,5 - 2,2 mm, gồm hai lớp, cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài. Lớp cơ của thực quản ở 1/3 trên thuộc loại cơ vân, 1/3 giữa là hỗn hợp cơ trơn và cơ vân, 1/3 dưới thuộc loại cơ trơn. 
- Lớp dưới niêm mạc: Được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các tuyến thực quản chính. Lớp cơ niêm là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng. Phía trên tâm vị 1,5-2cm biểu mô thực quản hoàn toàn giống với niêm mạc dạ dày, được ngăn cách với biểu mô phía trên của thực quản bằng một đường răng cưa không đều gọi là đường Z
- Lớp niêm mạc: Dày 0,5-0,8mm gồm 2 lớp nhỏ: Lớp biểu mô phủ: ở trên, là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá, phía dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên phía trên tạo thành nhú. Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến thực quản, tế bào lympho rải rác, các nang bạch huyết nhỏ vây quanh đường bài xuất tuyến.
Cung cấp máu động mạch
- Thực quản cổ: Được cấp máu từ các nhánh thực quản của động mạch giáp dưới
- Thực quản ngực: Đoạn gần được cấp máu từ các nhánh thực quản của động mạch phế quản, đoạn xa được cung cấp máu từ nhánh thực quản của động mạch chủ ngực
- Thực quản bụng : Mặt trước và bên được cấp máu từ nhánh thực quản của động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng và nhánh động mạch hoành dưới, mặt sau được cấp máu từ động mạch lách 
Dẫn lưu tĩnh mạch
Bắt đầu từ đám rối tĩnh mạch dưới niêm
- Thực quản đoạn trên dẫn lưu về tĩnh mạch giáp dưới 
- Thực quản đoạn giữa dẫn lưu về tĩnh mạch Azygous trở về tĩnh mạch chủ trên
- Thực quản đoạn dưới dẫn lưu về tĩnh mạch vị trái trở về tĩnh mạch cửa
Phân bổ thần kinh
- Hệ phó giao cảm thông qua dây thần kinh quặt ngược thanh quản và đám rối thực quản xuất phát từ thần kinh phế vị (dây X)
- Hệ giao cảm xuất phát từ chuỗi giao cảm cổ, ngực 
Hai hệ thần kinh này chi phối đến đám rối nội tại thực quản gồm đám rối thần kinh cơ Auerbach nằm giữa lớp cơ vòng, cơ dọc và đám rối dưới niêm Meissner 
Sinh lý của thực quản
Chức năng chính của thực quản là vận chuyển thức ăn từ hầu họng xuống dạ dày và chống sự trào ngược dịch dạ dày lên phía trên.
Sự vận chuyển của thực quản được hỗ trợ bởi nhu động thực quản
Hàng rào chống trào ngược dịch dạ dày lên trên là 4 cấu trúc: cơ thắt thực quản trên, cơ thắt thực quản dưới, van Gubaroff và góc Hiss
- Cơ thắt thực quản trên: Lúc nghỉ cơ thắt thực quản trên có một trương lực co cơ ổn định. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực từ 40 đến 100 mmHg. Chiều dài vùng này từ 2- 4 cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu tới cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc áp lực trong lòng thực quản, thời gian khoảng một giây. Cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên có tác dụng ngăn không cho không khí vào thực quản, chống trào ngược các chất chứa trong thực quản lên ngã ba hầu họng bằng phản xạ co khi bị căng. 
- Cơ thắt thực quản dưới: Có vai trò rất quan trọng trong việc ngăn chặn trào ngược dịch dạ dày lên thực quản. Nó có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15 đến 30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoăc khi có tăng áp lực trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt dưới thực quản giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3-5 giây, sự giãn ra của toàn bộ cơ thắt thực quản dưới khi thực quản co bóp cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dẽ dàng. 
- Van Gubaroff là nếp niêm mạc của dạ dày ngay lỗ tâm vị đổ vào. Khi dạ dày căng đầy áp lực sẽ đẩy ép tấm van này vào thành đối diện, bịt kín không cho thức ăn trào lên thực quản
- Góc Hiss: Khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản ở vị trí tiếp tuyến với thành trong của dạ dày, áp lực từ phình vị cũng đè ép lên thực quản hạn chế trào ngược
Ngoài ra ở thì hít vào, cơ hoành co lại, các cột cơ hoành xung quanh thực quản cũng tạo áp lực đè ép lên thực quản, chống trào ngược