Sunday, April 30, 2017

Tiếp cận bệnh nhân táo bón

1/ Định nghĩa: 
Táo bón là tình trạng đi cầu khó, phải rặn mạnh, phân khô cứng, nhiều ngày mới đi cầu. Trong thực hành lâm sàng, táo bón được định nghĩa như ít hơn 3 lần đi cầu mỗi tuần.
Theo tiêu chuẩn Rome III về táo bón mãn tính chức năng ở người lớn (tiêu chuẩn này không nên áp dụng để chẩn đoán táo bón có nguyên nhân thực thể), táo bón khi thỏa ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau trong ít nhất 12 tuần, không cần phải liên tục trong 12 tháng (với điều kiện dùng thuốc nhuận trường): 
- Ít hơn 3 lần đi cầu mỗi tuần 
- Phải rặn mạnh trong ít nhất 25% số lần đi cầu 
- Còn cảm giác mắc cầu sau ít nhất 25% số lần đi cầu
- Phân khô cứng trong ít nhất 25% số lần đi cầu (Xem bảng mô hình phân Bristol)
- Phải dùng các biện pháp hỗ trợ để đi cầu dễ hơn 25% số lần đi cầu

2/ Nguyên nhân: 
- Lối sống: Chế độ ăn ít năng lượng, ít chất xơ, uống ít nước, uống nhiều trà, cà phê, ít vận động, nín đi cầu
- Lạm dụng thuốc nhuận trường, thuốc xổ
- Những thương tổn ở hậu môn gây đau như nứt hậu môn, trĩ, áp xe, sa trực tràng
- Hội chứng ruột kích thích với táo bón
- Tâm thần như trầm cảm, lo âu
- Do thuốc như một số loại opioid, antacid, sắt, ức chế kênh canxi, kháng cholinergic, thuốc điều trị parkinson, thuốc chống trầm cảm
- Rối loạn ăn uống như chán ăn thần kinh, chứng cuồng ăn vô độ
- Tắc ruột do xoắn ruột, lồng ruột, đè ép từ ngoài ruột
- Bệnh viêm đường tiêu hóa
- Các bệnh lý nội tiết như suy giáp, đái tháo đường
- Các bệnh lý thần kinh như hội chứng đột quỵ, sa sút trí tuệ, bệnh tủy sống
– liệt chi dưới, tổn thương chùm đuôi ngựa
- Rối loạn chuyển hóa như hạ kali máu, tăng canxi máu, tăng urê máu
- Sau phẫu thuật bụng, chậu, đại tràng, hậu môn trực tràng
- Viêm túi thừa
- Ung thư đại tràng
- Bệnh Parkinson, đa xơ cứng
- Rối loạn chức năng nền chậu
- Bệnh Hirschsprung’s, bệnh Crohn
3/ Các xét nghiệm cận lâm sàng 
a. Các xét nghiệm thường quy như: 
- Công thức máu có Hb thấp do mất máu ẩn trong bệnh lý ác tính của đại tràng
- Tốc độ máu lắng tăng trong thương tổn ruột do viêm hay ác tính
- Tìm máu ẩn trong phân ở những bệnh nhân táo bón lớn tuổi, có tiền căn gia đình ung thư đại tràng, thay đổi thói quen đi cầu, sụt cân, máu trong phân, khối u ở bụng
- Soi hậu môn tìm kiếm các thương tổn như trĩ nội, nứt hậu môn, loét, polyp hay chít hẹp hậu môn. Qua đó có thể sinh thiết thương tổn để xác định chẩn đoán
- Ure, creatinin, điện giải đồ với tăng ure, hạ kali máu khi có mất nước và tắc ruột
b. Các xét nghiệm đặc hiệu 
- TSH cao với T4 thấp trong suy giáp
- Đường máu cao không kiếm soát trong biến chứng thần kinh tự động của bệnh đái tháo đường
- Canxi máu tăng trong các bệnh lý ác tính hay cường cận giáp
- X quang bụng đứng với các quai ruột giãn to cùng nhiều mức hơi dịch trong tắc ruột, ruột nhiều phân
- Siêu âm bụng để khảo sát các thương tổn ở bụng chậu như u, có thai
- Nội soi đại tràng ở những bệnh nhân có nguy cơ ung thư đại tràng hoặc bệnh viêm đường tiêu hóa, sinh thiết các thương tổn nghi ngờ
- Nội soi đại tràng xích ma/ chụp đại tràng cản quang ở những bệnh nhân trẻ, ít có nguy cơ ung thực đại tràng nhằm tìm kiếm các thương tổn như polyp, túi thừa, chít hẹp
- MRI não, tủy sống được chỉ định trong đa xơ cứng, chấn thương tủy sống, bệnh tủy sống
c. Các nghiên cứu sinh lý mở rộng cần thực hiện những bệnh nhân táo bón mãn tính không tìm được nguyên nhân với đánh giá ban đầu, những người điều trị ban đầu thất bại, rối loạn chức năng vận động đại tràng, rối loạn chức năng nền chậu
Các xét nghiệm chức năng nền chậu và hậu môn trực tràng 
- Siêu âm
- Đo áp lực hậu môn trực tràng: Chủ yếu để loại trừ bệnh Hirschsprung đoạn ngắn khởi phát ở người lớn
- Chụp cản quang đi cầu với barium: Đánh giá rối loạn đi cầu như sa trực tràng
- Proctography đi cầu
- Test đẩy bóng để ghi nhận sự tống phân suy yếu của trực tràng
- Cảm nhận trực tràng – với kích thích cơ học và điện học
- Đo lường góc hậu môn trực tràng
- Điện đồ cơ thắt hậu môn
- Điện thế gợi của tủy sống với kích thích trực tràng
- Điện thế gợi của não với kích thích trực tràng
Sinh thiết trực tràng: Giúp ích để chẩn đoán bệnh Hirschsprung, loét đại tràng, bệnh Crohn, xơ cứng bì, thoái hóa dạng bột
4/ Tiếp cận bệnh nhân táo bón: 
a. Tiền căn 
- Khai thác mô hình đi cầu của bệnh nhân:
+ Bao lâu đi cầu 1 lần?
+ Mỗi lần đi cầu bao lâu?
+ Có đau khi đi cầu không?
+ Phân cứng không?
+ Có phải rặn không?
+ Có dùng các biện pháp hỗ trợ đi cầu
+ Các triệu chứng kèm theo: Có khối thò ra ở hậu môn, chảy máu
+ Sau đi cầu còn mắc cầu không?
- Thời gian kéo dài của các triệu chứng? Táo bón mạn tính hay cấp tính? Nói chung cấp bón cấp tính khi kéo dài dưới 3 tháng, táo bón mãn tính khi kéo dài trên 3 tháng. Táo bón cấp tính có kèm đau chướng bụng, nôn ói gợi ý khả năng tắc ruột. Nguyên nhân phổ biến nhất của táo bón cấp tính ở người lớn tuổi là sỏi phân. Nguyên nhân táo bón mãn tính hay gặp nhất là do chế độ ăn ít chất xơ, ít uống nước, ít vận động
- Chế độ ăn của bệnh nhân?
- Tiền căn dùng thuốc?
- Yếu tố nguy cơ như sụt cân, thay đổi thói quen đi cầu, buồn nôn, nôn, đau bụng, chướng bụng, hiện diện của máu trong phân, tiền căn gia đình bị ung thư đại tràng
- Tiền căn chấn thương tủy sống, sọ não
- Phẫu thuật bụng
- Xạ trị
- Tiền căn bệnh trầm cảm, hội chứng ruột kích thích, bệnh hệ thống
- Lạm dụng tình dụng cũng là một nguyên nhân của táo bón mãn tính
b. Khám thực thể: 
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tuyến giáp
- Khám bụng: Nghe âm ruột, sờ nắn khối u bụng
- Khám hậu môn bằng tay
- Khám phản xạ thóp hậu môn đánh giả cảm giác xung quanh vùng hậu môn thông qua vòng phản xạ của S2, S3, S4
Các triệu chứng báo động: Các triệu chứng và dấu hiệu báo động ở bệnh nhân táo bón gồm
- Thiếu máu dai dẳng
- Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân dương tính
- Phân lẫn máu
- Sụt cân nhiều và nhanh
- Táo bón kháng trị
- Táo bón khởi phát cấp tính kèm sốt, đau chướng bụng, nôn ói
- Táo bón mới khởi phát ở người lớn tuổi mà không có nguyên nhân rõ ràng
- Tiền căn gia đình bị bệnh viêm đường tiêu hóa, ung thư đại tràng
5/ Điều trị 
a. Chế độ ăn uống: 
Nên ăn nhiều các thức ăn chứa nhiều chất xơ trong rau củ, hoa quả
Uống đủ nước uống 2 lít/ngày
Ăn một số loại thức ăn có tác dụng nhuận tràng như mật ong, vừng, hạch đào, bơ, sữa trâu, sữa bò... Khi đun nấu món ăn, có thể cho tăng một chút dầu ăn, như dầu đậu, dầu hạt cải, dầu vừng, dầu lạc... Ăn một số thức ăn chứa vitamin nhóm B một cách thích hợp, như các loại đậu, lương thực thô, khoai lang, khoai tây, đu đủ..., để thúc đẩy nhu động ruột. Một số loại hoa quả khác như củ cải, cải thảo, bầu và giá đỗ cũng giúp trị táo bón.Ngoài ra quả mơ cũng giúp trị táo bón.
Kiêng các thức ăn loại kích thích như rượu mạnh, trà đặc, cà phê, hẹ, tỏi, ớt, ít ăn các thức ăn tanh mặn vị đậm.
Uống một cốc sữa ấm trước khi đi ngủ. Điều này giúp cho cơ thể sẽ dễ dàng bài tiết ra những chất cặn bã để tiết ra bên ngoài vào sáng hôm sau. Trong trường hợp bị táo bón nặng, hãy hoà thêm 2 thìa cà phê thầu dầu vào trong cốc sữa. Uống 1 lít nứơc ấm và đi bộ khoảng vài phút ngay lập tức sau khi thức dậy vào buổi sáng. Mỗi ngày vào buổi sáng sớm khi tỉnh dậy, uống một cốc nước ấm lúc bụng đói.
Uống nước chanh pha lẫn với nước ấm từ 2 - 3 lần/ngày. Ngoài ra nên ăn những loại thực phẩm dễ tiêu hoá.
Ăn chuối tiêu một quả mỗi ngày ăn một lần. Chỉ ăn khi đói, không nên ăn thành nhiều bữa và mỗi bữa ăn nên cách nhau 4 tiếng. Không nên ăn quá nhiều loại thức ăn trong một bữa ăn. Nên hạn chế và tránh ăn những đồ ăn khô như đậu tương, lạc...
b. Chế độ sinh hoạt: 
- Tăng cường vận động thể lực, tập thể dục đều đặn
- Ngủ đủ giấc
- Không nín cầu